"Nunca duvide que um pequeno grupo de cidadãos atenciosos e comprometidos possa mudar o mundo. Na verdade, é a única coisa que já mudou."A Cureus tem a missão de mudar o paradigma de longa data da publicação médica, onde a apresentação de pesquisas pode ser cara, complexa e demorada.O SIQ para este artigo será reveladoDiretrizes bsg para sangramento GI inferior, escore de Oakland, colonoscopia, angiotomografia computadorizada, sangramento GI inferiorMuhammad Fahad ullah, Sofian Youssef, Nikhil Kulkarni, Milind RaoCite este artigo como: Fahad Ullah M, Youssef S, Kulkarni N, et al.(24 de maio de 2022) Manejo do sangramento gastrointestinal inferior agudo: uma pesquisa para avaliar a adesão às diretrizes no Reino Unido e na Irlanda.Cureus 14(5): e25273.doi:10.7759/cureus.25273Introdução: O sangramento gastrointestinal agudo (SGI) é um problema cirúrgico comum que requer hospitalização no Reino Unido (UK) e na Irlanda.As primeiras diretrizes de gerenciamento de sangramento gastrointestinal inferior (LGIB) do Reino Unido foram publicadas em 2019 pela Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG).Nosso objetivo foi avaliar a adesão autorrelatada à orientação clínica da BSG (GC) no Reino Unido e na Irlanda.Métodos e materiais: Um questionário foi elaborado com base no LGIB BSG CG 2019 usando o Google Forms (Google LLC, Mountain View, CA).Este foi distribuído a consultores cirúrgicos e médicos cirúrgicos seniores (especialistas, registradores de grau de confiança e registradores especializados) em diferentes centros no Reino Unido e na Irlanda durante quatro semanas (13 de março a 5 de abril de 2021).Os dados foram analisados ​​por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 27 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).Resultados: Um total de 64 respostas foram registradas em 18 centros diferentes no Reino Unido e na Irlanda.A proporção de consultores e registradores foi quase a mesma (34:30, 53,1%:46,9%).A maioria dos entrevistados era de cirurgia colorretal (65,6%, n=42) seguida de cirurgiões gerais (23,4%, n=15).Um total de 41 entrevistados (64,1%) admitiu que o BSG CG 2019 era praticamente aplicável em seu centro.Aproximadamente 75% dos entrevistados não utilizavam ou desconheciam o índice de choque ou o escore de Oakland para estratificar os pacientes.Isso se traduziu em 59% optando por admitir pacientes com sangramento menor.Cerca de 36% queriam realizar uma angiografia por TC para um sangramento maior estável, enquanto 37% desconheciam a via de encaminhamento de radiologia intervencionista (IR).Conclusão: Há uma adesão irregular às diretrizes, levando a variações significativas na prática de gerenciamento de LGIB e internações evitáveis.O sangramento gastrointestinal agudo (SGI) é um problema cirúrgico comum, sendo responsável por aproximadamente 85.000 casos a cada ano no Reino Unido (UK), que é aproximadamente um SGI a cada seis minutos [1].A hemorragia digestiva baixa (LGIB) tem uma incidência anual estimada de até 87/10.000 [2], com uma taxa de admissão estimada de 33 a 87/100.000 [3].A mortalidade geral para esses pacientes varia de 3,4% a 17,8% para pacientes internados [4].A causa mais comum de LGIB no Reino Unido é a diverticulite [2,4].A maioria das LGIB agudas resolve-se espontaneamente, não necessitando de intervenção hospitalar e, portanto, pode ser tratada em ambulatório [5].Muito poucos sofrem de hemorragia grave e persistente e ressangramento [6].Assim, foi necessária uma estratégia de estratificação de risco para evitar internações e investigações desnecessárias e para identificar pacientes que necessitavam de internação hospitalar para intervenção.Ao longo da última década, um foco maior foi colocado na adoção de uma prática clínica uniforme com base nas melhores evidências disponíveis e de alta qualidade, sintetizadas na forma de diretrizes.Em 2015, o relatório do National Confidential Inquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) revelou o aumento da incidência, morbidade e mortalidade associadas ao SGI, atendendo ao desenvolvimento de diretrizes clínicas para melhorar esses resultados [1].O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publicou anteriormente diretrizes abrangentes para o manejo do sangramento gastrointestinal superior (UGIB) [7].No entanto, não havia diretrizes equivalentes para o gerenciamento de LGIB até 2019, quando as diretrizes clínicas da Sociedade Britânica de Gastroenterologia (BSG CG 2019) foram publicadas [8].As diretrizes propostas do BSG fornecem uma ferramenta para os médicos estratificarem os pacientes que podem receber alta com segurança (baixo risco) para investigação adicional e fornecem um roteiro para o gerenciamento adicional daqueles que precisam de tratamento hospitalar.As evidências sugerem que as diretrizes clínicas melhoram a qualidade do atendimento [9], mas a não conformidade chega a 70% [10].Até o momento, não houve avaliação formal da adesão e conscientização do BSG CG 2019 entre os médicos.Esta pesquisa, portanto, teve como objetivo avaliar a conscientização e a adesão dos estagiários e consultores cirúrgicos às diretrizes de gestão BSG CG 2019 LGIB, dois anos após sua publicação.Este foi um estudo exploratório transversal, avaliando a adesão relatada pelos cirurgiões ao BSG CG 2019 [8].Os critérios de inclusão incluíram os registradores cirúrgicos do Reino Unido e da Irlanda de todos os graus e consultores envolvidos no atendimento de pacientes LGIB.Um questionário anônimo de 14 pontos foi distribuído nacionalmente por meio de registradores cirúrgicos (estagiários e não estagiários) e grupos de consultores cirúrgicos que trabalham em hospitais que lidam com pacientes que apresentam sintomas de sangramento GI inferior.Os dados foram coletados entre 15 de março e 6 de abril de 2021 usando WhatsApp, e-mail e plataformas de mídia social, como Twitter e Facebook.O Google Forms (Google LLC, Mountain View, CA) foi usado para coletar as respostas, que registraram automaticamente os dados em uma planilha criptografada pelo Google Sheets (Google LLC, Mountain View, CA).As perguntas foram formadas com base nas principais recomendações estipuladas na LGIB 2019 [8].Os dados foram analisados ​​por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 27 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).Os dados foram analisados ​​por meio de estatística descritiva;as variáveis ​​categóricas são apresentadas como números absolutos (porcentagens), e as variáveis ​​de resultado da escala Likert ordinal (1-5) são apresentadas como mediana (intervalo interquartil [IQR], Q1-Q3).Um total de 64 respostas foram registradas de 18 centros diferentes no Reino Unido e na Irlanda, 34 (53,1%) dos quais eram de registradores e 30 (46,9%) de consultores.Dois terços (n=42, 65,6%) relataram sua principal especialidade de prática como cirurgia colorretal, 15 (23,4%) eram cirurgiões gerais e sete (10,9%) eram cirurgiões do trato GI superior.Um total de 41 entrevistados (64,1%) achou que o BSG CG 2019 era praticamente aplicável em seu centro, 13 (20,3%) não e 10 (15,6%) relataram não ter certeza.Os resultados estão resumidos na Tabela 1.+/-: Mais/menos, GI: Gastrointestinal, IR: Radiologia intervencionista, IQR: intervalo interquartilÍndice de choque e pontuação de OaklandUm total de 44 (68,8%) entrevistados relataram que normalmente não calculam o índice de choque, 14 (21,9%) relataram que o fazem e seis (9,4%) não têm certeza.Um total de 48 (76,2%) entrevistados relataram que normalmente não calculam a pontuação de Oakland, 11 (17,5%) relataram que sim e quatro não têm certeza.Gerenciamento de sangramentos gastrointestinais inferiores estáveis ​​menoresUm total de 26 (40,6%) relataram que dariam alta para sangramentos GI inferiores estáveis ​​menores com tratamento conservador e os investigariam ambulatorialmente.Dos entrevistados, 37 (57,8%) relataram que admitiriam pacientes com sangramentos menores, 19 (29,7%) relataram que admitiriam tais pacientes para observação e mais 18 (28,1%) relataram que admitiriam pacientes para observação se estivessem anticoagulado.Apenas um (1,6%) relatou que iria internar para observação e investigação com angiotomografia.Gerenciamento de sangramentos gastrointestinais inferiores estáveisVinte e três entrevistados relataram que realizariam uma angiografia por TC após a admissão por um grande sangramento estável.Outros 21 (32,8%) relataram que admitiriam para endoscopia digestiva baixa de urgência, e os 20 restantes (31,3%) relataram que admitiriam para tratamento conservador e investigação de tais pacientes em ambulatório.Gerenciamento de sangramentos gastrointestinais inferiores instáveis ​​importantesDos entrevistados, 55 (85,6%) relataram que ressuscitariam grandes sangramentos instáveis ​​do trato GI inferior com ou sem angiografia por TC urgente, embolização IR e intervenção cirúrgica, conforme indicado.Os restantes nove (14,1%) entrevistados relataram que ressuscitariam com ou sem endoscopia digestiva baixa urgente e intervenção cirúrgica, conforme indicado.Quarenta e três (67,2%) dos entrevistados relataram ter instalações de RI no local.Para 27 (57,4%), o RI era acessível 24 horas por dia e os 20 restantes (42,6%) só podiam acessá-lo durante o horário normal de trabalho.Daqueles com instalações de RI no local, 33 (61,1%) tinham uma via de referência para embolização, 15 (27,8%) não e seis (11,1%) não tinham certeza.Em uma escala Likert com 1 sendo extremamente difícil a 5 sendo extremamente fácil), a mediana relatada de facilidade de encaminhar pacientes para embolização IR à noite foi 3 (intervalo interquartil, 2 a 4).Diretrizes clínicas e calculadoras de risco são resultados de avaliações rigorosas, abrangentes e concertadas das melhores evidências de alta qualidade disponíveis [11].Tais ferramentas foram elucidadas para melhorar a qualidade do atendimento, diminuindo internações hospitalares desnecessárias e investigações, além de identificar pacientes que necessitam de intervenções urgentes [12,13].As evidências sugerem que a não conformidade com as diretrizes nacionais é alta e as diretrizes não mudam consistentemente a prática clínica.A falta de adesão às diretrizes fez com que os danos evitáveis ​​fossem a terceira principal causa de morte nos Estados Unidos (EUA);além disso, resultou em um terço dos gastos com saúde em terapias que não melhoram o atendimento ao paciente, estimado em quase US$ 1 trilhão [10,14-16].O National Institute for Health and Care Excellence publicou anteriormente diretrizes abrangentes para o manejo de HDA, que incluem escores de avaliação de risco (escore de sangramento de Glasgow-Blatchford [17] e o escore de Rockall [18]), o uso criterioso de endoscopia, outros investigações e início imediato do tratamento [7]O BSG CG 2019 [8] foi o produto de um rigoroso e abrangente processo de revisão baseado em consenso, incluindo um total de 16 indivíduos representando especialistas em gastroenterologia, cirurgia e radiologia.A diretriz foi desenvolvida pela metodologia Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) [19] e Oakland et al.detalharam o processo de finalização das recomendações em seu artigo [8].A BSG CG 2019 [8] propõe o uso do cálculo do índice de choque (SI) [20] para caracterizar a estabilidade dos sangramentos (SI>1=GIB instável; SI<1=GIB estável).O IS indica o risco de desenvolver choque hemodinâmico e é calculado pela divisão da frequência cardíaca (FC) pela pressão arterial sistólica (PAS).Os achados relatados pelo NCEPOD [1] posteriormente reforçaram a utilidade do SI, relatando que o SI elevado em LGIB estava significativamente associado à mortalidade.O BSG CG 2019 recomenda o cálculo do escore de Oakland validado externamente [21] (com base na idade, sexo, admissão anterior ao LGIB, achados do exame retal, FC, PAS e hemoglobina) em pacientes com SGI estável (SI <1) para prever a gravidade da LGIB (LGB menor: pontuação de Oakland ≤8; LGIB maior: pontuação de Oakland >8).Duas recomendações principais do BSG CG 2019 para categorizar LGIB incluíram o cálculo de SI (SI > 1 = GIB instável; SI < 1 = GIB estável) e pontuação de Oakland (LGB menor: pontuação de Oakland ≤ 8; LGIB principal: pontuação de Oakland > 8) .Pacientes estratificados para ter LGIB menor de acordo com a pontuação de Oakland podem receber alta com segurança com investigações ambulatoriais.Nossa pesquisa descobriu que aproximadamente 75% dos entrevistados não calculam as pontuações de SI e Oakland ou não têm certeza sobre elas.Isso afetou posteriormente a tomada de decisão geral e o gerenciamento de pacientes, o que mais tarde se traduziu em 57,8% dos entrevistados optando por admitir pacientes com sangramento instável menor.A auditoria nacional realizada pela Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) e BSG em 2016 revelou que 72,8% dos hospitais tinham acesso a serviços de endoscopia digestiva baixa 24 horas por dia, 7 dias por semana, e 25,9% dos pacientes tinham sigmoidoscopia flexível ou colonoscopia internado [ 8].Identificamos que apenas 32,8% (n=21) admitem pacientes com LGIB maior estável para colonoscopia e uma proporção marginalmente maior (n=23, 35,9%) admite tais pacientes para angiotomografia;31,3% dos entrevistados admitiriam esses pacientes para tratamento conservador e investigações ambulatoriais.Embora nossa pesquisa não tenha analisado especificamente a disponibilidade de serviços de endoscopia 24 horas por dia, 7 dias por semana, a falta disso pode ser uma razão para o pequeno número de entrevistados que optaram pela colonoscopia como primeira linha de investigação para pacientes com sangramentos estáveis ​​importantes.Diante disso, pode ser prudente que futuras atualizações das recomendações do BSG orientem os centros sem acesso imediato a tais instalações.Além disso, o uso desnecessário de angiografias por TC expõe os pacientes a radiação significativa que aumenta o risco de câncer [22].O principal investigador da LGIB instável é um angiograma por TC, que pode ser realizado em qualquer hospital com instalações para tomografia computadorizada de rotina.Em pacientes instáveis, uma angiografia por TC é recomendada em vez de uma colonoscopia, pois pode identificar sangramento de fontes gastrointestinais superiores e inferiores, é facilmente disponível e tem sensibilidade de 95% e especificidade de quase 100% para detecção da fonte de LGIB aguda [23].As taxas de sucesso da embolização IR são de até 96% [24].O relatório do NCEPOD recomenda que os pacientes com SGI tenham acesso a serviços de radiologia intervencionista 24 horas por dia, 7 dias por semana (no local ou cobertos por uma rede de referência formal) (1).A radiologia intervencionista foi rotulada como uma 'especialidade de escassez' devido à falta de pessoal treinado.Um relatório do censo da força de trabalho do Reino Unido intitulado 'Relatório do censo da força de trabalho do Reino Unido da Radiologia Clínica', destacou essa crise em detalhes [25].De acordo com este relatório, há um déficit de 37% de radiologistas intervencionistas, o que equivale a um mínimo de 386 radiologistas intervencionistas adicionais necessários para atender aos requisitos de um serviço de IR 24 horas por dia, 7 dias por semana.Um total de 55 (85,6%) entrevistados em nossa pesquisa indicou que ressuscitaria LGIB instável com ou sem CTA urgente, embolização IR e cirurgia conforme indicado.Esta foi a única questão em que a adesão correspondeu significativamente às diretrizes.Na auditoria nacional da ACPGBI e BSG 2016, os pacientes em choque representaram apenas 2,3% de todas as admissões.Dos 67,2% dos entrevistados que tinham instalações de RI no local, apenas 57,4% relataram que elas estavam disponíveis 24 horas por dia, 7 dias por semana.Apesar do relatório do NCEPOD de 2015 recomendar que deveria haver instalações de RI 24 horas por dia, 7 dias por semana (no local ou coberta por uma rede formal), nossa pesquisa mostra que há uma variabilidade significativa na disponibilidade desse serviço tão importante.Entre os hospitais que tinham instalações de RI no local, apenas 61% tinham uma via de referência definida para embolização, enquanto 11% não tinham certeza do mesmo.A pesquisa identificou ainda variação na percepção de facilidade de encaminhar pacientes para embolização IR à noite (mediana 3 [IQR 2 a 4], escala Likert: 1 sendo extremamente difícil, 5 extremamente fácil).Portanto, é necessária maior clareza em relação aos caminhos para escalação e transferência para centros com a disponibilidade de tais instalações.Dos entrevistados, 65,6% concordaram que o algoritmo de gerenciamento BSG CG 2019 é aplicável em seu sistema.Embora existam problemas logísticos e técnicos na forma de disponibilidade de instalações de IR e endoscopia 24 horas no local, isso afeta apenas uma proporção muito pequena de pacientes.As diretrizes do BSG CG 2019, em geral, não precisam de alterações nas configurações hospitalares existentes e podem ser implementadas aumentando a conscientização e adesão às ferramentas de avaliação e estratificação de risco.Houve 5,8 milhões de internações de emergência na Inglaterra de 2016 a 2017, das quais 24% poderiam ter sido evitadas [26].O NCEPOD descobriu que pacientes com LGIB menores (escore de Oakland <8) tiveram um tempo médio de permanência hospitalar de quatro dias, custando cerca de 1600 libras por paciente (400 libras por dia).Parece haver uma falta significativa de adesão às novas recomendações da comunidade cirúrgica que pesquisamos no Reino Unido e na Irlanda, o que pode ser devido a vários motivos, incluindo falta de conscientização, preferências pessoais e confiança geral na perspicácia clínica, em vez de avaliação objetiva Ferramentas.A implementação e integração mais ampla das políticas BSG CG 2019 [8] com Trust (organizações que funcionam sob a alçada do serviço nacional de saúde (NHS), prestando assistência médica no Reino Unido) podem incentivar uma maior aceitação e adesão às diretrizes.Reconhecemos que existem limitações para este estudo.Em primeiro lugar, embora houvesse uma distribuição geográfica mista entre os participantes, recebemos um número modesto de respostas (64).Em segundo lugar, não exploramos as razões das variações na prática nem investigamos soluções para melhorar a falta de adesão.Exploramos apenas os resultados autorrelatados e não correspondemos esses achados aos dados clínicos, o que pode ter resultado em viés de relato.Esta pesquisa instantânea destaca as variações significativas na prática de gerenciamento de LGIB no Reino Unido, com aderência irregular às diretrizes que levam a admissões evitáveis.Essas variações provavelmente decorrem da falta de divulgação adequada das diretrizes ou dificuldades logísticas como resultado da falta de pessoal e recursos.Para harmonizar a gestão do LGIB e melhorar os resultados no Reino Unido, há uma necessidade urgente de facilitar os processos, destacando essa variação na prática por meio de órgãos como o ACPGBI e o ASGBI.Cirurgia Geral, Pilgrim Hospital, Boston, GBRCirurgia Geral, Pilgrim Hospital, Boston, GBRCirurgia Geral, Hospital do Condado de Lincoln, Lincoln, GBRCirurgia Geral, Pilgrim Hospital, Boston, GBRSeres humanos: O consentimento foi obtido ou dispensado por todos os participantes deste estudo.Animais: Todos os autores confirmaram que este estudo não envolveu animais ou tecidos.Conflitos de interesse: Em conformidade com o formulário de divulgação uniforme do ICMJE, todos os autores declaram o seguinte: Informações sobre pagamento/serviços: Todos os autores declararam que nenhum apoio financeiro foi recebido de nenhuma organização para o trabalho submetido.Relações financeiras: Todos os autores declararam não ter relações financeiras no momento ou nos três anos anteriores com quaisquer organizações que possam ter interesse no trabalho submetido.Outros relacionamentos: Todos os autores declararam que não existem outros relacionamentos ou atividades que possam influenciar o trabalho submetido.Fahad Ullah M, Youssef S, Kulkarni N, et al.(24 de maio de 2022) Manejo do sangramento gastrointestinal inferior agudo: uma pesquisa para avaliar a adesão às diretrizes no Reino Unido e na Irlanda.Cureus 14(5): e25273.doi:10.7759/cureus.25273Revisão por pares iniciada: 18 de maio de 2022 Revisão por pares concluída: 23 de maio de 2022 Publicado: 24 de maio de 2022© Copyright 2022 Fahad ullah et al.Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos em qualquer meio, desde que o autor e a fonte originais sejam creditados.Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Creative Commons Attribution License, que permite uso, distribuição e reprodução irrestritos em qualquer meio, desde que o autor e a fonte originais sejam creditados.+/-: Mais/menos, GI: Gastrointestinal, IR: Radiologia intervencionista, IQR: intervalo interquartilScholarly Impact Quotient™ (SIQ™) é o nosso processo exclusivo de 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